太原住房公积金提取申请书

住房公积金提取申请书年月日NO：

单位登记号

提取方式

□个人储蓄□主动付款

职工姓名

职工编号

职工证件号码

提取原因

⑴购买自住住房⑵建造自住住房⑶翻建自住住房⑷大修自住住房

⑸偿还购房贷款本息⑹房租支出超出家庭收入的规定比例⑺离休、退休⑻完全丧失劳动能力与单位解除劳动关系

⑼出境定居⑽死亡、被宣告死亡⑾其他

提取金额（大写）

千

百

十

万

千

百

十

元

角

分

单位预留印鉴：

管理部盖章：接柜：年 月 日

单位主管：复核：制单：《住房公积金提取清册》样式住房公积金提取清册年月日单位全称（盖章）单位登记号： □部分□销户（分类勾选）

职工编号

职工姓名

证件号码

提取本金

储蓄□卡□存折号码

开户行

提取原因代码

个人签字

金额合计

人数合计

单位主管：复核： 制表：

1、《住房公积金提取申请书》一式三联，为无碳复写凭证，第一联管理部盖章后退单位作为单位提取凭证，第二联管理部留存作为记账凭证，第三联作为单位存根备查。

2、《住房公积金提取申请书》第二联加盖预留印鉴。

3、《住房公积金提取清册》一式两份，加盖单位印章，一份单位留存，一份报管理部。

4、部分提取、销户提取须分别填制《住房公积金提取申请书》及相应《住房公积金提取清册》;主动付款、个人储蓄提取方式也须分别填制《住房公积金提取申请书》及相应《住房公积金提取清册》。

5、《住房公积金提取申请书》、《住房公积金提取清册》中的“提取金额”栏均填写本金数。

6、《住房公积金提取申请书》中的“职工姓名”和“提取原因”栏，当提取一人时，《住房公积金提取申请书》直接填写;提取两人(含)以上时，填写其中一人姓名等及人数，职工编号、个人证件号、提取原因为空，所附《住房公积金提取清册》(部分/销户)中填写姓名明细和填写各自提取原因代码等内容。

7、首次提取时，《住房公积金提取清册》中的“储蓄类型”、“开户行”“储蓄账号”栏，必须经本人签字确认，二次提取时，若账户信息无变化的，可不填写。

8、因特殊情况由职工个人办理提取时，本人须在《住房公积金提取申请书》中的单位预留印鉴处签字。